Comunicação de Ocorrência de Acidente em Serviço/Acidente de Trabalho

DADOS DO COMUNICANTE:

Nome completo do comunicante:

E-mail do comunicante:

Telefone do comunicante: informe o número com DDD.

DADOS DO ACIDENTADO:

Nome completo do acidentado:

Telefone do acidentado: informe o número com DDD.

E-mail do acidentado:

Unidade de Lotação Geral do acidentado:

Unidade de Lotação de Exercício do acidentado: informe o setor/coordenação/superintendência/diretoria/departamento/divisão em que o acidentado trabalha.

Cargo do acidentado:

Função do acidentado:

DADOS DA CHEFIA DO ACIDENTADO:

Nome da chefia do acidentado:

Telefone da chefia do acidentado: informe o número com DDD.

E-mail da chefia do acidentado:

DADOS DO ACIDENTE:

Tipo do acidente/doença que motiva esta comunicação:

Típico

Doença

Trajeto

Data do acidente:

Hora do acidente:

Local em que o acidente ocorreu: informe o local do acidente da forma mais detalhada possível (cidade/estado, endereço, número da sala, pátio, rampa de acesso, posto de trabalho)

Situação geradora do(a) acidente/doença:

Agente causador do(a) acidente/doença:

Parte(s) do corpo atingida(s) no acidente:

O acidente ocorreu após quantas horas de trabalho:

Houve afastamento do trabalho:

Sim

Não

Último dia em que o acidentado trabalhou:

Houve morte:

Sim

Não

Houve registro policial:

Sim

Não

Sem informação

Houve atendimento em unidade de saúde:

Sim

Não

Sem informação

DADOS DO ATENDIMENTO DE SAÚDE:

Unidade de Atendimento de Saúde:

Data do atendimento na Unidade de Saúde:

Hora do atendimento na Unidade de Saúde:

Houve internação do acidentado:

Sim

Não

DADOS DAS TESTEMUNHAS DO ACIDENTE:

Nome completo da Testemunha 1:

Telefone da Testemunha 1:

Endereço da Testemunha 1: informe o endereço completo (cidade/estado, rua, nº, bairro, CEP)

Nome completo da Testemunha 2:

Telefone da Testemunha 2:

Endereço da Testemunha 2: informe o endereço completo (cidade/estado, rua, nº, bairro, CEP).

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

caracteres restantes

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